Guía para al uso adecuado de los Antipsicóticos
6. Estrategias de cambio de antipsicóticos
Dr. Alonso Morales Rivero
Dra. Lorena Reyes Santos
Introducción
El uso de antipsicóticos se ha extendido notablemente1 y cada vez hay más alternativas para el manejo adecuado de los pacientes.
Tener tantas opciones disponibles facilita el trabajo, pero cuando llega el momento de cambiar entre un fármaco y otro, el clínico se enfrenta a uno de los retos terapéuticos más complicados en la práctica de la psiquiatría.
El 29 % de los pacientes tendrá que modificar su tratamiento antipsicótico en el primer año.2 Las razones para cambiar el antipsicótico varían, pero las principales son la falta de eficacia o los efectos adversos, como la ganancia de peso, efectos metabólicos, sedación, síntomas motores, hiperprolactinemia, disfunción sexual.3 En el Cuadro 18 se resumen algunos factores predictores de cambio de antipsicótico.
Los expertos recomiendan evitar cambio de antipsicótico cuando:
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El paciente se recuperó de un episodio agudo y continúa tomando el fármaco que logró la remisión de los síntomas.
Es recomendable esperar al menos de 3 a 6 meses de estabilidad antes de cambiar el medicamento -
El paciente tiene historia de mala adherencia al tratamiento oral y actualmente se encuentra bajo un tratamiento de larga duración que ha logrado control de síntomas
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El paciente tiene buena respuesta con el fármaco administrado previamente
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La familia o el paciente no están de acuerdo con la recomendación
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La exacerbación de los síntomas psicóticos en el paciente ambulatorio representa un riesgo contra su integridad o la de los demás
Antes de decidir el cambio de antipsicótico por falta de eficacia hay que asegurarse de que el paciente tiene adherencia terapéutica adecuada y, si es así, que el fármaco se administra en la dosis y el periodo adecuados.4-6
Si al final la decisión es cambiarlo, hay que estar listo para lidiar con posibles complicaciones. Los pacientes pueden desarrollar agitación, activación, insomnio y psicosis de rebote.4,7
Fenómenos de rebote
Además de lo que ya se mencionó, también se pueden presentar síntomas de discontinuación y rebote asociados con los diferentes receptores (histaminérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, noradrenérgicos, colinérgicos), sobre todo cuando el fármaco con el cual se está haciendo el cambio tiene menor afinidad por estos receptores. Por ejemplo, si se está usando olanzapina, con un potente bloqueo muscarínico e histaminérgico y se cambia a risperidona que tiene un bloqueo menos potente, pueden aparecer estos síntomas (Cuadro 19). Sería de utilidad agregar medicamentos coadyuvantes como benzodiacepinas, e incluso antihistamínicos, hasta lograr mejoría.4,7
Estrategias de cambio
De manera ideal no se debe suspender en forma súbita el antipsicótico por cambiar, tampoco se debe mantener al paciente sin antipsicótico durante el cambio y no se debe iniciar a dosis plenas el nuevo fármaco;7 sin embargo, esto no siempre es posible.
En general se reconocen 4 formas de hacer el cambio de antipsicótico (Cuadro 20 y Figura 5).1
Otras estrategias están basadas en la familia de antipsicóticos. Si bien los principios básicos se mantienen, existen algunas particularidades que se muestran en el Cuadro 21.7
Cambio de antipsicóticos orales a brexpiprazol
Es aconsejable comenzar con brexpiprazol con una dosis intermedia y aumentar la dosis rápidamente durante 3 a 7 días.
La experiencia clínica ha demostrado que la asenapina, la quetiapina y la olanzapina deben reducirse lentamente durante un período de 3 a 4 semanas, para permitir a los pacientes readaptarse a la retirada del bloqueo colinérgico, histaminérgico y alfa 1.
La clozapina siempre debe reducirse lentamente, durante un período de 4 semanas o más.
Se pueden administrar benzodiacepinas o medicamentos anticolinérgicos durante la titulación cruzada para ayudar a aliviar los efectos secundarios como insomnio, agitación y/o psicosis.
Referencias
1. Kahl KG. Direct and indirect effects of psychopharmacological treatment on the cardiovascular system. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018;36(1).
2. Cooper SJ, Reynolds GP, Barnes T, England E, Haddad PM, Heald A, et al. BAP guidelines on the management of weight gain, metabolic disturbances and cardiovascular risk associated with psychosis and antipsychotic drug treatment. J Psychopharmacol. 2016;30(8):717-48.
3. American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care. 2004;27(2): 596-601.
4. Singh R, Bansal Y, Medhi B, Kuhad A. Antipsychotics-in-duced metabolic alterations: Recounting the mechanistic insights, therapeutic targets and pharmacological alternatives. Eur J Pharmacol. 2019;844:231-240.
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6. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, Krause M, Samara M, Peter N, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019;394(10202):939-51.
7. Haupt DW. Differential metabolic effects of antipsychotic treatments. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16 Suppl 3:S149-55.
8. De Hert M, Detraux J, van Winkel R, Yu W, Correll CU. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol. 2011;8(2):114-26.
9. Ballon JS, Pajvani U, Freyberg Z, Leibel RL, Lieberman JA. Molecular pathophysiology of metabolic effects of antipsychotic medications. Trends Endocrinol Metab. 2014;25(11):593-600.
10. National LIbrary of Medicine. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management [Internet]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555203/
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